MINDFULNESS, PSYCHOLOGIE POSITIVE ET APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE Complémentarités en relation d'aide Questions à Christophe ANDRE

September 11, 2014

 

 

 

Christophe André est psychiatre au sein de l’hôpital Saint-Anne à Paris, où il travaille dans le cadre de l’Unité de Psychothérapie Comportementale et Cognitive. Il intervient, entre autre, auprès de patients souffrant de troubles anxieux ou dépressifs. Christophe André fut l’un des premiers praticiens à introduire, en France, l’usage de démarches issues de la psychologie positive et de la mindfullness (pleine conscience). Il est l’auteur de nombreux ouvrages, dont « Et n’oublie pas d’être heureux » (Odile Jacob).

 

Christophe André nous livre ici quelques éléments de réflexion épistémologique sur l’articulation entre psychologie positive, mindfullness et approche cognitivo-comportementale. Cette interview est présentée en lien avec la Certification« Praticien de la Psychologie Positive en entreprise & en développement personnel » du Cabinet Chrysippe. 

F. Blanc : Quelles sont les principales complémentarités théoriques entre la thérapie cognitive « usuelle » et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT : Mindfulness-Based Cognitive Therapy) ? 

 

C. André : La thérapie cognitive a été conçue dès le départ, aussi bien par Ellis que par Beck, comme un outil d’intervention psychothérapique et un instrument de modification symptomatique des cognitions, des distorsions cognitives et des schémas de pensée. La MBCT (thérapie basée sur la pleine conscience) part d’un autre postulat. Elle a été codifiée, par Zindel Segal, comme un outil de soin mais elle ne vise pas à agir de manière directe sur les symptômes.

Elle est conçue comme ayant un effet indirect et latéral sur les symptômes. Ainsi, lors de la formation des thérapeutes appelés « instructeurs de pleine conscience » par Segal, on insiste sur le fait que ces derniers devront faire le choix entre deux rôles : celui du thérapeute qui « répare », « console » et « explique », et celui d’« instructeur de pleine conscience » dont l’objectif est de faire réfléchir l’individu sur ce qu’il ressent, sans lui proposer de solution.

 

La complémentarité théorique entre ces deux approches peut être abordée d’un point de vue spécifiquement clinique. La MBCT est principalement conçue comme un outil de prévention des rechutes, outil qui n’est pas tellement adapté à la phase aigüe des pathologies en particulier dépressives. Au contraire, la thérapie cognitive a pour objet d’aider le patient même s’il est en phase aigüe, sous réserve que l’état pathologique ne soit pas trop sévère.

La thérapie cognitive usuelle et la MBCT sont complémentaires dans le sens où les deux approches ont pour cible les contenus mentaux du patient, notamment ses cognitions « dysfonctionnelles ». Le but de la thérapie cognitive est alors de modifier ces cognitions c'est-à-dire de les identifier, de les discuter puis d’en proposer et d’en tester des alternatives par des « épreuves de réalité » (dimension comportementale de la thérapie cognitive). La MBCT, quant à elle, aborde moins frontalement ces cognitions : elle vise certes à les identifier et à les interroger dans une certaine mesure ; mais surtout à observer l’influence de ces cognitions afin d’être capable de s’en détacher, en apprenant peu à peu à les considérer comme de simples phénomènes transitoires. La MBCT n’a donc pas pour objet de substituer des cognitions alternatives à ces cognitions automatiques et souvent dysfonctionnelles, mais plutôt de repérer leur existence, de les analyser et de prévenir leurs effets négatifs (repli sur soi, rumination, etc.). 

 

F. B. : Quelles sont les principales complémentarités méthodologiques entre la thérapie cognitive usuelle et la MBCT ? Dans le cadre d’une prise en charge psychothérapeutique, quelle est la coordination possible entre déstabilisation des pensées dysfonctionnelles (thérapie cognitive usuelle) et acceptation inconditionnelle de ces mêmes pensées (MBCT) ?

 

C. A. : La question de l’articulation méthodologique entre la déstabilisation des pensées dysfonctionnelles et l’acceptation inconditionnelle de ces mêmes pensées renvoie à un problème important en psychologie, qui n’a pas été validé ​

​scientifiquement à ce jour. A l’heure actuelle, nous n’avons pas suffisamment d’éléments décisifs qui permettent de trancher ce débat.

Au sein de la démarche MBCT, on introduit, mais de façon clairement distinguée du reste du travail thérapeutique, des séquences limitées d’interventions de type « thérapie cognitive » ; séquences durant lesquelles on apprend au patient à identifier ses cognitions dysfonctionnelles et à percevoir la réalité autrement. Mais en MBCT, l’individu apprend en premier lieu à observer ses sensations corporelles et à percevoir ses cognitions comme un « simple » phénomène constitutif de son expérience qui est plus globale, en commençant par accepter leur présence et observer leur influence.

 

Ce qu’apporte la pleine conscience par rapport à la thérapie cognitive classique, c’est aussi une recherche de « dé-hiérarchisation » des cognitions sur le reste des phénomènes constitutifs de l’expérience humaine. Lorsque, par exemple, nos patients sont dans une expérience dépressive, celle-ci est composée d’éléments corporels, physiques et cognitifs. Dans cette situation, le patient va avoir tendance à accorder plus d’importance à ses éléments cognitifs, ce que les anglo-saxons appellent « overthinking » au détriment des autres éléments expérientiels (respiration, sensations physique, stimulations sensorielles). Ainsi, le but de la MBCT est d’aider le patient à rester dans le réel en se concentrant également sur ses autres phénomènes constitutifs de son expérience de l’instant, afin d’éviter notamment les attaques de panique, les crises de désespoir. L’objectif de ces exercices est de remettre en cause la suprématie des pensées sur les autres phénomènes de l’existence (expériences auditives, physiques, etc.).

 

Pour conclure, en terme d’organisation de la prise en charge thérapeutique d’un patient, il me semble pertinent de mettre d’abord en place une thérapie cognitive usuelle, qui l’entraîne à reconnaitre ses cognitions et leurs effets afin d’ouvrir son esprit à d’autres cognitions alternatives. Puis je préconise, dans un second temps, de compléter cet apprentissage par un travail de pleine conscience afin d’éviter les rechutes en cultivant acceptation et recul envers la présence de ces automatismes mentaux.

 

F. B. : Selon l’approche de la mindfulness, quel est le poids des biais cognitifs (rétrécissement attentionnel, rigidité cognitive, fonctionnement en pilote automatique, etc.) dans la genèse et le maintien des problématiques psychologiques ?

 

C. A. : Effectivement dans le maintien des souffrances psychologiques (anxieuses, dépressives), nous retrouvons l’effet des biais cognitifs (le pilotage automatique, la rigidité, etc.). Ce qui est très frappant, c’est qu’il y a deux spécificités du fonctionnement de l’esprit des patients.

 

La première, c’est le biais cognitif constitué par le rétrécissement attentionnel. Par exemple, lorsque je souffre, mon attention se focalise sur ma souffrance. C’est cet aspect que nous essayons de traiter avec la démarche de la pleine conscience. Les patients ont tendance à se concentrer sur un seul stimulus et nous leur apprenons dès lors à se concentrer sur d’autres aspects. Ce travail est réalisé dans le cadre MBCT mais pas spécifiquement dans celui de la thérapie cognitive usuelle.

Il y a une seconde spécificité du fonctionnement « biaisé » des patients, point auquel on s’intéresse dans le cadre de la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience. Il s’agit de l’importance (le temps, l’énergie) accordée par les patients aux ruminations autour du « problème ». Ce mécanisme est lié au pilotage automatique, biais cognitif dans lequel le patient se laisse enfermer. 

 

Je pense qu’il est plus pertinent de travailler le contrôle des différents biais cognitifs du patient dans la phase ou l’espace de la thérapie cognitive plutôt que dans celui de la pleine conscience. En effet, l’espace de la pleine conscience ne vise pas à faire basculer les patients dans un mode de raisonnement analytique contrôlé ; mais plutôt de leur permettre d’adopter un nouveau mode de présence aux phénomènes, d’ouverture attentionnelle et de dé-hiérarchisation, en douceur, sans leur demander d’aller plus loin. A travers la MBCT, nous cherchons à proposer au patient une autre façon de s’organiser face à la souffrance ; cela, à la différence de la thérapie cognitive usuelle, qui cherche plutôt à traiter les symptômes et non pas tant à instaurer un nouveau rapport subjectif du patient avec eux. 

 

 F. B. : Les finalités thérapeutiques de la pleine conscience (esprit du débutant, non jugement, absence d’objectifs thérapeutiques précis, etc.) ne sont-elles pas traduisibles en des croyances (aidantes) que le patient devrait développer, à l’instar des croyances alternatives visées par la thérapie cognitive ?

 

 Je pense que ce sont des éléments qui ne sont pas aisés à transposer d’un univers à l’autre, parce que cela fonctionne surtout en expérientiel. Par exemple, l’esprit du débutant, qui consiste à considérer chaque sensation comme nouvelle, est une chose qui commence à ne prendre effet que lorsque cela est réellement expérimenté par le patient. Un patient nous écoutera poliment si nous lui expliquons ce qu’est l’esprit du débutant, mais il me semble que le véritable « déclic » de son coté vient de l’expérientiel. La guérison vient avant tout de la pratique plutôt que de la théorie.

Cela étant dit, nous voyons tout de même que nous retrouvons un peu le même processus dans le cadre de la thérapie cognitive, avec la démarche consistant à inviter le patient à expérimenter des épreuves de réalités ; mais dans la mindfulness, cet aspect d’expérimentation intervient plus en amont et occupe une place plus centrale. 

 

F. B. : Quelles sont les principales complémentarités théoriques entre la thérapie cognitive « usuelle » et la psychothérapie inspirée de la psychologie positive ?

 

La psychologie positive a pour objet, en clinique, de prévenir les rechutes et de travailler les troubles psychiques d’intensité modérée. Elle se traduit par un travail de construction de nouvelles façons de penser, d’être en rapport avec sa vie, de se comporter, plus qu’un travail de réduction des symptômes.

 

Par exemple, un des exercices typiques de psychologie positive qui est demandé au patient est de s’endormir le soir en pensant à trois moments positifs de la journée, même minimes. C’est quelque chose que l’on ne fait pas traditionnellement en thérapie cognitive, puisque l’on demande plutôt aux patients de prêter attention au « négatif » : repérer leurs pensées dysfonctionnelles et leurs moments de souffrance. Avec la psychologie positive, nous ne sommes pas dans la lutte contre les symptômes et les souffrances mais dans l’ouverture, complémentaire, à de nouveaux espaces de rapports (à soi, aux autres, à la vie, aux difficultés, etc.), à de nouvelles attitudes. Nous sommes dès lors dans un travail de construction d’un nouveau mode de fonctionnement, et non pas de réduction ou de déstabilisation des mécanismes psychologiques dysfonctionnels. 

 

F. B. : Quelles sont les principales complémentarités méthodologiques entre la thérapie cognitive usuelle et la psychothérapie positive ? En psychothérapie, quelle est la coordination possible entre le travail de déstabilisation des pensées problématiques (thérapie cognitive usuelle) et celui de développement des ressources internes de l’individu (psychothérapie positive) ?

 

C. A. : Il y a une véritable complémentarité méthodologique entre la thérapie cognitive usuelle et la psychothérapie inspirée de la psychologie positive.

Lorsque l’on réalise des « sondages émotionnels » de longue période sur des patients ou des sujets « sains », nous nous apercevons qu’il existe ce fameux ratio que l’on appelle aujourd’hui le « ratio de Losada » (fait qu’un ressenti « négatif » doive être contrebalancé par trois à cinq ressentis « positifs »). Un nombre élevé de prélèvements émotionnels montre que les individus en souffrance sont souvent attristés, énervés, inquiets, etc. ; ce qui constitue un déséquilibre au sein duquel le « négatif » a plus de poids que le « positif ».

 

L’objectif de la thérapie cognitive n’est pas de supprimer complètement les émotions négatives du patient (déprime, colère, anxiété, stress) mais de lui éviter de s’engager dans des cycles de rumination dus à la trop forte proportion d’émotions négatives par rapport aux émotions positives. De même, la finalité de la thérapie positive n’est pas de supprimer les émotions négatives, mais de les ramener à leur juste place, à leur juste proportion. En effet, elle s’efforce d’apprendre au patient à limiter la fréquence, l’intensité et l’influence de ses pensées et émotions négatives en lui révélant l’importance des pensées et émotions positives. On enseigne dès lors aux patients l’importance des ressentis positifs et on leur apprend également à faciliter ces pensées et sensations positives. De même, on aide un patient qui se trouve confronté à une expérience positive à savourer ce moment plutôt que de passer au problème suivant. Le thérapeute développe en quelque sorte ici une forme de « rumination positive » chez ses patients. Nous voyons donc que, à ce titre, la thérapie cognitive usuelle et la psychothérapie inspirée de la psychologie positives sont largement complémentaires et proches.  

 

F.B. : Pourriez-vous nous dire un dernier mot sur l’évolution de la psychologie positive et de la mindfulness dans leurs rapports avec la thérapie cognitive dont elles sont issues ? 

 

C. A. : Les cliniciens ont encore du mal à articuler les rapports entre ces trois mouvements qui sont pourtant très proches et complémentaires. Il y a des superpositions théoriques et méthodologiques dans ces trois champs ; et des effets latéraux positifs résultant de leurs interactions. Nous sommes actuellement au début de ce processus d’enrichissement, d’élargissement. Je suis personnellement favorable à une approche modulaire, qui consiste à les utiliser de façon séquentielle, l’une après l’autre. Il faut que la recherche clinique explore et donne son avis à propos de cette voie !



 

Interview réalisée par Flavie BLANC,

finalisée en septembre 2014.

 

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