Interview de Marie-Camen Castillo

​​Marie-Carmen Castillo est maître de conférences en psychopathologie clinique. Elle dirige l’U.F.R. de psychologie de l’Université Paris 8. Spécialiste reconnue de la schizophrénie, elle contribue, avec Marie Koenig, au sein du Laboratoire de ​

 

​Psychopathologie et Neuropsychologie de l’université Paris 8, au développement en France d’une nouvelle conception de l’évolution de la schizophrénie, le rétablissement, qui refuse d’enfermer le patient schizophrène dans le déterminisme et l’incurabilité de sa « pathologie ». Elle est membre de l'Institut Chrysippe.

Dans le cadre de cette approche novatrice, Marie-Carmen Castillo met en avant dans cette interview la prédominance des biais cognitifs dans le maintien d’approches classiques concernant la compréhension et la prise en charge thérapeutique de la schizophrénie

E. Gilliot : La dissonance cognitive et la confirmation d’hypothèse sont des processus qui consistent à ne pas traiter correctement les informations qui sont contraires à notre système de pensée (croyances, conceptions, modes de raisonnement habituels). Ces processus conduisent l’individu soit à ne prendre en compte que les seules informations qui sont conformes à son système de pensée, soit à déformer ces informations afin qu’elles deviennent conformes à celui-ci.

Dans le cadre de la prise en charge thérapeutique de la schizophrénie, pourriez-vous nous indiquer en quoi ces biais de raisonnement peuvent parfois être responsables de la persistance de la croyance d’incurabilité de la schizophrénie chez certains professionnels de santé ? Cela, en dépit des avancées, sources d’espoirs, de la recherche scientifique et de la voix des patients schizophrènes rétablis qui tendent à indiquer qu’un rétablissement de cette pathologie peut être possible. 

 

M-C Castillo : Les biais de raisonnement manifestés par les professionnels de la psychopathologie reposent sur des étiologies ; c’est-à-dire sur leurs conceptions propres des causes censées être à l’origine de chaque pathologie mentale.

Dans le cas de la schizophrénie, nombre de professionnels ont été formés dans le paradigme psychanalytique longtemps dominant, paradigme qui a organisé la dichotomie entre névrose et psychose. Cette dichotomie, appuyée sur des conceptions développementales, a établi qu’un individu se structure sur un mode névrotique ou psychotique, à l’exclusion l’un de l’autre. Il est « fabriqué » ainsi psychiquement ; le caractère définitif de cette structuration a scellé l’idée qu’une fois que l’on est atteint d’une psychose, on ne peut plus en sortir car l’ensemble de notre psychisme est potentiellement définitivement structuré de façon dysfonctionnelle et en rupture avec la réalité.

 

Dissonance cognitive et confirmation d’hypothèse vont alors conduire certains praticiens à confirmer cette croyance d’incurabilité de leurs patients schizophrènes. Par exemple, lorsqu’un patient schizophrène va faire montre d’une amélioration à laquelle on ne s’attendait pas, ou à laquelle on ne croyait pas, on aura parfois tendance à dire qu’il s’agit d’une amélioration aléatoire ou transitoire, et qu’il y a de fortes chances que ce patient rechute. Ainsi, quoi qu’il fasse, le patient schizophrène sera toujours en contradiction avec la perception d’une évolution positive de sa pathologie…

 

Autre exemple : on a longtemps dénié au schizophrène, de façon infantilisante,  la possibilité d’avoir un « insight », c’est-à-dire une conscience de son trouble. Il me revient en tête l’exemple d’un clinicien qui disait lors d’une réunion : « La dernière fois, j’ai eu tel patient en entretien. Il m’a dit qu’il était schizophrène, mais enfin il n’y croyait pas vraiment, il ne savait pas ce que ça voulait dire, il ne savait pas ce que c’était. C’était un discours plaqué. ». Ainsi, lorsqu’un patient en entretien veut parler en son nom de la schizophrénie, il peut arriver que nous ayons tendance à penser que c’est une fausse connaissance de son trouble ou encore une simple répétition de ce qu’il en a entendu dire. La dissonance cognitive, centrée autour de la croyance d’impossibilité d’avoir une conscience éclairée de son trouble, produit ici le fait qu’on ne parvient pas à prendre en compte la parole du patient, l’expression de son vécu personnel de la schizophrénie ; mais également son expertise vis-à-vis de celle-ci et sa possibilité de la comprendre de l’intérieur, et non uniquement en plaquant nos conceptions théoriques externes qui ne sont parfois que de simples a priori socialement partagés.

 

Des études montrent que lorsque nous voyons en entretien un jeune individu un peu sale ou négligé, dont on pense qu’il est peut-être schizophrène, nous allons tout de suite indexer cette négligence corporelle au fait que le rapport au corps dans la schizophrénie est un problème, ou au symptôme d’« apragmatisme ». Et ainsi renforcer tout de go notre croyance qu’il est effectivement bien schizophrène. Or il peut tout simplement s’agir d’un patient qui est SDF. Parfois nous oublions les conditions d’existence précaires du patient. Et nous avons alors tendance à ériger en symptôme caractéristique de la schizophrénie ce qui n’est que le témoignage d’une détresse sociale…

 

E. G. : Le biais de fausse contrainte est le fait, face à une situation, de se laisser « enfermer » dans une vision empêchant le traitement efficace ou novateur de celle-ci ; vision contenant des « fausses contraintes » que l’on s’assigne à tort : fausses règles, normes, impossibilités, limites que l’on pense ne pas pouvoir outrepasser. Y-a-t-il, dans la pratique de soin de la schizophrénie, des fausses contraintes de pensée que les soignants pensent devoir respecter ? 

 

​M.-C. C. : Pendant longtemps, on était persuadé que les schizophrènes étaient dans l’impossibilité de suivre une psychothérapie. Notamment à cause d’idées défendues par la théorie psychanalytique qui a pu parfois avancer à la manière d’un slogan hélas trop souvent repris comme un mantra que les psychotiques « n’ont pas accès au symbolique » (supposément associé à la prise de conscience et à la mise à distance), qu’ils ont un « problème de subjectivité », qu’ils ne peuvent pas accéder au « transfert » ; et que donc dans ces conditions, toute psychothérapie ou cure psychanalytique est difficile voire impossible. Conceptions du passé … mais encore parfois du présent ! Ces fausses contraintes, pourtant datées, font alors que nous ne proposons parfois aux patients schizophrènes qu’une seule aide centrée sur leur réinsertion sociale ; l’idée étant ainsi qu’ils resteront toujours fondamentalement « malades » et que la seule possibilité thérapeutique qu’on puisse leur offrir est de leur permettre de vivre « malgré tout en partie dans la société ».

 

Leur prise en charge thérapeutique peut alors se limiter à leur apprendre à gérer le quotidien, à s’adapter à leur maladie « irrémédiable » et en tentant d’en éviter au mieux les conséquences négatives. Autre exemple, le cas des ateliers « thérapeutiques » que l’on pourrait qualifier d’ateliers à médiation ; des ateliers artistiques notamment, parfois créés dans l’idée que les sujets schizophrènes sont davantage à même de fabriquer des objets, ou d’effectuer des tâches, qui ne seraient pas vraiment en lien avec une réelle réflexion psychologique. 

Ainsi il arrive que nous proposions aux patients de faire du jardinage, de la poterie ou du modelage… ; éventuellement en habillant cela d’un cadre explicatif théorique, mentionnant par exemple que l’on « travaille les représentations du corps » en faisant cela… Il existe encore aujourd’hui ce que j’appelle des ateliers « loisirs » ou « halte-garderie » où l’on travaille par exemple dans des « ateliers contes » le Petit Chaperon Rouge (pour rappel, la schizophrénie touche essentiellement de jeunes adultes…). Et la fausse contrainte réside ici dans le fait que certains de ces ateliers type « macramé » sous-entendent que le patient schizophrène n’est pas capable d’avoir une authentique activité réflexive.  A noter que cela vient de notre histoire et de notre épistémologie. Au début du XXème siècle, ont fleuri les descriptions des processus de pensée de la schizophrénie ou de la psychose comme relevant d’une mentalité « primitive » ou « infantile » ; et ainsi avons-nous trop souvent traité les schizophrènes un peu comme des enfants, incapables de faire autre chose que des colliers-de-nouilles-pour-la-fête-des-mères. Un patient m’a dit un jour : « Il y a des choses comme l'hôpital de jour qui ont été très très dures, oui. J'ai fait deux ans d'hôpital de jour qui ont été très déstabilisants, sachant qu'il n'y avait rien à faire, que poterie... Moi je vous dis, la poterie... ça m'a jamais passionné, voilà. Moi j’aurais préféré pouvoir parler de mon délire. Il est bien quand même, même si ça met du temps, que les patients arrivent à apprendre à parler de leur délire. Pourquoi ? Parce que ça a le mérite d'être clair, ça a le mérite d'être dit et que ce chemin faisant, on a besoin d’apprendre à se dire : ‘’mais bon c'est vrai que ça, c'est du pathologique, et ça c'est du normal’’ ». Quelle leçon pour nous tous…

 

E. G. : Le biais de primauté consiste à rester focalisé uniquement sur les premières informations reçues d’un individu (ex : ce qu’on a entendu concernant un patient), afin de s’en forger une opinion ; et ainsi de négliger les informations reçues ensuite à son propos.

Pourriez-vous nous indiquer en quoi le biais de primauté peut influencer le diagnostic établi par le professionnel du soin au schizophrène ? 

 

M.-C. C. : Le biais de primauté agit parfois de telle manière que nous n’allons pas chercher d’informations pour envisager un diagnostic contradictoire ou différentiel, qui oblige à considérer d’autres hypothèses diagnostiques qui sont alors à explorer ; démarche de sécurité indispensable, afin de ne pas poser un diagnostic erroné. On reste ainsi, de façon imprudente et potentiellement dramatique pour le sujet, sur notre première idée le concernant…

Un patient indiquant « J’entends une voix » a peu de chances d’être interrogé sur d’autres types d’affects ou aspects de sa vie psychique. Au contraire, nous allons rechercher et le questionner plutôt uniquement sur le délire, la dissociation, etc. « Délire » et « dissociation » dont nous avons alors toutes les chances de se voir produire des manifestations, dans la mesure où les questions utilisées seront orientées, inductives et de nature à les faire mécaniquement verbaliser. 

 

Le biais de primauté dans le champ de la schizophrénie entraîne parfois également le fait que si le patient tient des propos poétiques, nous allons penser que c’est parce qu’il est « à la limite de la dissociation » ou qu’il est en « décrochage cognitif ». S’il tient des propos humoristiques, il nous arrive de nous dire qu’il est complètement « en dehors du réel » et donc que nous ayons tendance à ne pas considérer qu’il peut également avoir de l’humour ; généralement tout ce qui apparaîtra décalé dans le discours du patient sera immédiatement indexé à la schizophrénie, alors même que cela peut faire partie d’autres processus comme l’ironie ou encore la provocation.

C’est assez terrible en fait : quoi que dise le patient schizophrène, nous ne pouvons pas penser qu’il est dans un autre mode de relation à l’autre que le mode décrit ​

​ théoriquement dans les « manuels de la schizophrénie », c’est-à-dire la dissociation, le désintérêt pour l’autre, etc. Pour le dire autrement, une fois le diagnostic de schizophrénie posé, tout ce que dira le patient sera « retenu contre lui » et porté au crédit de la schizophrénie. Il est ainsi enfermé dans nos catégories de pensée déclenchées par le biais de primauté… Il y a encore des théories qui continuent à affirmer que les patients schizophrènes n’ont pas d’humour parce qu’ils ne savent pas « traiter le double sens symbolique », la métaphore, etc. Dans ce cadre, nous aurons tendance à dire d’un patient qui fait de l’humour qu’il dérape immanquablement ; alors que les mêmes propos mis dans la bouche d’un individu « normal » feraient peut être sourire, mais en tout cas ne seraient pas considérés comme une manifestation pathologique.

 

E. G. : Le biais de disponibilité est le fait de ne raisonner à propos d’un phénomène qu’à travers les premières idées simplistes, faciles à comprendre, marquantes et venant immédiatement à l’esprit concernant celui-ci ; idées pour partie véhiculées par les medias.

A travers le biais de disponibilité, les médias contribuent-ils à la fausse croyance selon laquelle les schizophrènes seraient plus dangereux que la population générale ? Quels peuvent être alors les impacts de cette croyance sur les patients diagnostiqués schizophrènes ? 

M.-C. C. : Les médias contribuent activement au biais de disponibilité et à la génération de fausses croyances de dangerosité liées à la schizophrénie. Ainsi, la diffusion  de faits divers terribles marquant les esprits et associés à la schizophrénie augmentent fatalement les stéréotypes liés à cette pathologie. Par exemple, lorsqu’il y a eu l’horrible décapitation des infirmières à l’hôpital de Pau, un des premiers mots qui est sorti dans les médias est : « un schizophrène a tué ».

Alors que lorsqu’une personne en situation de dépression commet un meurtre, on va d’abord dire qu’elle a commis un assassinat  et, éventuellement, dans un second temps, on dira que par ailleurs elle était atteinte de dépression. La schizophrénie comporte vraiment cette marque ou ce stigmate de la dangerosité qui, dans les médias, est exprimé par une seule centration sur des faits violents impliquant des personnes qui se trouvent être schizophrènes. Porte ouverte, via le biais de disponibilité, à l’idée chez les lecteurs de ces médias que les schizophrènes sont des agresseurs ou des meurtriers en puissance…

 

La seconde contribution majeure des médias à cette manifestation du biais de disponibilité, est constituée par les films. Nombre d’études sont sorties sur ce sujet. Une étude parue en 2012 [1] a recensé tous les films dans lesquels apparaissait un schizophrène, durant une période comprise entre 1990 et 2010 Les résultats mettent à jour qu’il s’agit toujours d’un même « personnage » : un homme, dans la violence, et systématiquement complètement en rupture avec le réel…

 

En ce qui concerne plus spécifiquement l’impact de ce stéréotype de dangerosité sur les patients eux-mêmes, je pense par exemple à cet homme qui m’a indiqué : « Moi je ne veux absolument pas être schizophrène, vous avez vu tout ce qu’on raconte sur les schizophrènes ? » ; et à cette autre patiente qui s’inquiétait : « Mais comme on dit partout que les schizophrènes sont dangereux, cela veut dire que moi aussi je suis dangereuse ? ». Le risque peut alors éventuellement être de pousser le patient à aller chercher en lui de la dangerosité alors même qu’il n’y en avait pas. Le second risque est un risque dépressif majeur, parce qu’on raconte de façon stigmatisante que TOUS les schizophrènes sont « dangereux et violents » et que cela est insupportable pour les patients schizophrènes. Les impacts potentiels concernent ainsi aussi bien des passages à l’acte suicidaires que le déclenchement éventuel des aspects négatifs qu’on aurait pu éviter au patient.

E. G. : Le biais de représentativité consiste à surestimer qu’un individu donné appartienne à une catégorie (ex : « il est schizophrène »), en raison d’une focalisation sur des traits superficiels de cet individu.

Manifestations potentielles de ce biais de représentativité, certaines recherches actuelles tentent d’établir des « facteurs de risque » de la schizophrénie ; c’est-à-dire, qu’elles cherchent à en définir des indicateurs précoces. L’idée sous-jacente est de parvenir à la création d’un diagnostic précoce, permettant de « prédire » quelles sont les personnes vulnérables à la schizophrénie. Selon vous, quels sont les risques ou les dérives potentielles d’une telle démarche de « diagnostic précoce » ?   

M.-C. C. : Un vaste pan de la recherche internationale se centre sur l’idée qu’il faut absolument éviter « d’entrer en schizophrénie ». On cherche dès lors à repérer des signes précoces pour pouvoir prendre en charge rapidement les patients. Cette étude des « premiers signes » de la schizophrénie a mené à la notion de « prodromes ». Les « prodromes » sont définis comme les signes avant-coureurs (par exemple des modifications du comportement, des idées « bizarres », des troubles cognitifs mineurs, bref des symptômes a minima) du trouble qui va se déclencher. L’étude de ces « prodromes » a elle-même entraîné l’étude de ce qu’on appelle les profils « UHR » (Ultra High Risk), c’est-à-dire les profils à « très fort risque de développer une schizophrénie ». Plus on avance sur ces études de l’entrée dans la maladie, plus on remonte dans le temps, et plus on crée des catégories subtiles. Nous disposons désormais de la catégorie « symptômes de la schizophrénie », mais avant cela de la catégorie des « signes prodromiques de la schizophrénie », et encore avant ceux-ci, nous sommes dans la très précoce « vulnérabilité à la schizophrénie ». Tout cela peut manifester un biais de représentativité qui tend à augmenter artificiellement le nombre d’individus associés, d’une façon ou d’une autre, à la catégorie « schizophrénie ».

L’un des risques de cette démarche de diagnostic précoce a été identifié dans une étude américaine qui montre comment nous « poussons » parfois une personne à devenir schizophrène ou à tout le moins, un contexte pathogène est artificiellement créé dans le but de mieux éviter la pathologie… Si l’on met en place des actions de prévention auprès de l’entourage, les parents par exemple, pour les informer que leur enfant présente un « risque de schizophrénie », le véritable « risque » est de pousser l’entourage  à  interpréter tout comportement en fonction de cette menace (biais de confirmation) et cela peut créer un contexte suffisamment anxiogène pour devenir lui-même un facteur de risque de décompensation. C’est un peu l’idée qu’en cherchant, nous cherchons tellement bien que l’on finit par produire ce que l’on cherche…

 

E.G : Vis-à-vis d’un phénomène donné (la schizophrénie dans le cas qui nous intéresse), le biais de rationalisation consiste à « fabriquer » ou « invoquer » un cadre interprétatif d’allure rationnelle, logique, scientifique censé expliquer ce phénomène ; cadre explicatif qui tend dès lors à être convainquant alors qu’il n’est pas forcément fondé, voire totalement faux et contre-productif. En voyez-vous des manifestations dans le champ des conceptions théoriques de la schizophrénie ?

Le cas qui me vient en tête est à nouveau celui de la notion de « structure » qui est censée délimiter de façon tranchée névrose et psychose, le « normal » et le « pathologique ». Cette idée de structure du psychisme a été, entre autres, largement diffusée par la psychanalyse. La dérive de cette conception consiste en un déterminisme enfermant pour le patient, dont le destin ne pourra être éternellement façonné que par sa condition de schizophrène : 

avec nombre d’arguments d’allure conceptuels, pseudo-explicatifs et habilement agencés en un tout donnant l’illusion d’un savoir savant indéniable, on « démontre » qu’ un schizophrène ne peut, in fine, rien contre la sempiternelle structure psychotique de sa personnalité… Notons cependant que cette notion de structure est en perte de vitesse, car nous entrons de plus en plus dans une conception de continuum psychopathologique,

 

qui présuppose qu’entre un sujet « normal » et un sujet atteint de pathologie, il y a une continuité ; on peut alors circuler sur cet axe « normal-pathologique » dans un sens comme dans un autre. Autrement dit, l’approche continuum montre que même avec un antécédent schizophrénique, on peut entrer en rémission et même en rétablissement et donc redevenir un sujet « normal » ; de même qu’un sujet « normal » peut alors « basculer » dans la psychose. Cette idée de continuum dérange parce qu’auparavant, il était beaucoup plus simple de disposer de dichotomies de pensée bien marquées entre la folie et le normal. Or cette idée de continuum implique que la frontière entre le normal et le pathologique est mouvante, notamment parce que de nombreuses études mettent à jour le fait que dans la population générale nous trouvons des personnes manifestant des symptômes psychotiques et qui, pourtant, ne sont pas en état de dysfonctionnement. L’idée de continuum montre également que finalement le schizophrène peut fonctionner dans la société normale, alors que nous avons toujours pensé au contraire qu’une fois que l’on est schizophrène, on ne peut plus fonctionner dans la société ou en soi-même.

 

Au terme de cette interview et afin de ne pas tomber moi-même dans un biais de généralisation abusive, je tiens à souligner qu’il existe aujourd’hui en France de nombreuses associations, structures et professionnels qui, dans des conditions difficiles, réalisent un travail extraordinaire dans le champ de la prise en charge de la schizophrénie. Je tiens à leur rendre hommage et suis heureuse, au sein de cette interview, de m’interroger avec eux sur l’évolution de nos conceptions et de nos pratiques.

Un nombre croissant de professionnels s’ouvre aux approches novatrices et aux bouleversements conceptuels qui en découlent. Les patients eux-mêmes s’organisent (par exemple dans des structures comme les GEM) et commencent à être intégrés dans des équipes en tant qu’ « experts » de leur trouble (les « pairs aidants »). Je me félicite de cette dynamique, de tout le bouillonnement fertile autour de la schizophrénie.

 

Et je voudrais finir en rendant hommage et espoir aux patients, qui nous montrent que plus qu’un parcours, la schizophrénie peut être un chemin, comme le dit si joliment l’un d’entre eux : « Par rapport à la personne que j'étais avant, la schizophrénie ça a été radical, je veux dire. A la première hospitalisation, je suis devenu sérieux. Et à la deuxième rechute, je suis peut-être devenu philosophe. »

 

Interview réalisée par elodie gilliot

finalisée en juillet 2014

 

 

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